Zdravotní knížky: pokud ano, tak jaké?

Představa o zavedení zdravotních knížek, kterou publikovalo ministerstvo zdravotnictví v rámci svého Návrhu koncepce, je formulována poněkud neurčitě, a dovolím si říci že i zmateně a logicky chybně. Mimo jiné neříká explicitně, že zdravotní knížky vůbec hodlá zavést. To vyplývá spíše z jejího kontextu, stejně jako očekávaná "papírová" podoba těchto knížek. Explicitně a bez snahy o nějaký hlubší rozbor je naopak odmítnuta elektronická podoba zdravotních knížek, s tím že "namísto samoúčelných informačních technologií je kladen v koncepci důraz na skutečný kontakt a spolupráci praktického lékaře s novou rolí a pacienta". Moderní technologie tak mají být nahrazeny novou rolí člověka (praktického lékaře, který bude sloužit jako koordinátor a rádce pacienta). Od toho už je pak jen krok k odmítnutí čipových karet, s konstatováním že "nemají v tomto modelu význam, a jejich přínos je vzhledem k výrazným nákladům ekonomicky neefektivní". Je to celé jeden velký omyl, či nepochopení? Nebo snad skutečný záměr?

Na představu papírových zdravotních knížek zareagovalo Ministerstvo informatiky ČR poukazem na to, že je to proti obecnému trendu k e-zdravotnictví, i ve sporu s tím, co a jak si ČR předsevzala ve vlastní koncepci (Státní informační a komunikační politice). Zde jsme si totiž uložili postupovat v souladu s děním a trendy v EU v oblasti e-zdravotnictví a postupně nahradit stávající průkazky pojištěnců zdravotních pojišťoven čipovými kartami, kompatibilními s mezinárodními EU. Smutné je, že výměna dosavadních "národních" průkazů pojištěnců, alespoň u VZP, probíhala velmi nedávno - a lidé dostávali běžné karty, nikoli karty čipové.

Kromě toho, a na to vedle Ministerstva informatiky nedávno upozornil také Úřad pro ochranu osobních údajů, u elektronické verze zdravotních knížek lze realizovat různé formy zabezpečení a ochrany jejich obsahu, zatímco u papírové formy nic takového nejde. V úvahu zde připadá pouze fyzická bezpečnost (neztratit, nedávat z ruky, neposkytovat nikomu nepovolanému atd.).

V současné době se přitom rýsují dvě možná varianty realizace zdravotních knížek v elektronické formě. Jedna je "dematerializovaná", a nepředpokládá tedy že by pacient sám nosil sebou cokoli "hmotného". Místo toho jsou jeho relevantní data dostupná on-line, typicky přes veřejný Internet. Dnes je příkladem takovéhoto řešení systém IZIP, dostupný pro pojištěnce VZP.

Principiální výhodou této varianty je potenciálně neomezený rozsah informací, které mohou být v systému obsaženy. Může zde tedy být i skutečně úplná zdravotnická dokumentace, včetně objemných rentgenových snímků apod. Další významnou výhodou je dostupnost odkudkoli (samozřejmě v dosahu Internetu), a také nemožnost zdravotní knížku ztratit, zapomenout doma apod.

Materializované zdravotní knížky

Druhou variantou jsou "materializované" zdravotní knížky, neboli taková řešení, která mají nějakou hmotnou podobu. Například podobu čipové karty, nebo tzv. USB tokenu (populární "klíčenky") apod. Takovouto "materializovanou" zdravotní knížku by si pacient musel hlídat a nosit k lékaři sám - což pochopitelně přináší riziko ztráty, zapomenutí atd. Navíc objem paměti, obsažený v takovýchto hmotných nosičích, není neomezený - a tak se sem zdaleka nemusí vejít veškerá zdravotnická dokumentace pacienta. Nicméně pro základní údaje o pacientovi, typu jeho osobních údajů, výčtu diagnóz, přijímaných léků, případných alergií atd. by to mělo s rezervou postačovat.

Jak je to s bezpečností?

Pokud jde o veledůležitou otázku bezpečnosti, pak tu lze u obou elektronických variant prakticky libovolně "přitvrzovat" nebo naopak "změkčovat", případně volit různé úrovně zabezpečení pro různé části zdravotnické dokumentace, resp. údajů o pacientovi. V této souvislosti je vhodné si uvědomit,. že otázka bezpečnosti není nikdy absolutní, v tom smyslu že by určité řešení bylo či naopak nebylo bezpečné. Bezpečnost je vždy relativní, má libovolný počet úrovní, a vždy je třeba tyto úrovně zabezpečení poměřovat s tím, co je v sázce, co hrozí atd. Teprve pak má smysl vynášet soudy typu: "pro daný účel je toto řešení dostatečně bezpečné", nebo "pro daný účel není toto řešení dostatečně bezpečné" - a pak se ptát na to, kolik stojí a jak náročné je takové zvýšení bezpečnosti, aby již bylo adekvátní danému účelu.

Nová koncepce Ministerstva zdravotnictví se o problematice zabezpečení zdravotních knížek nezmiňuje.

Než jsem si v návrhu nové koncepce našeho zdravotnictví přečetl pasáže týkající se zdravotních knížek, měl jsem zato že tyto knížky by měly plnit alespoň některé z následující rolí:

• identifikaci pacienta: měly by obsahovat základní (a víceméně neměnné) údaje o pacientovi - jméno, bydliště, zdravotní pojišťovnu, prodělané nemoci, dlouhodobě užívané léky, krevní skupinu, alergie atd.
• depozitář zdravotnické dokumentace: zdravotní knížka může obsahovat úplné záznamy o vyšetřeních, průběhu léčení atd.
• "přenos informací": ošetřující lékař může do zdravotní knížky zapsat svůj požadavek na vyšetření pacienta jiným lékařem (analogii žádanky o vyšetření), tento jiný lékař může zase do knížky zapsat výsledky svého vyšetření, určené ošetřujícímu lékaři atd.

Z mého pohledu by tedy zdravotní knížka měla sloužit především lékařům, pro jejich vzájemnou komunikaci a sdílení či zpřístupnění zdravotnických informací o pacientovi. Pacient sám by do své knížky měl přispívat spíše jen výjimečně, například záznamy o vlastním pozorování svého zdravotního stavu (třeba jakou si naměřil teplotu během nemoci, své subjektivní pocity apod.), ale primárně by s jejím obsahem měli pracovat lékaři.

Této představě odpovídá i vývoj systému IZIP, který teprve nedávno dal možnost pacientům připisovat do jejich zdravotních knížek vlastní záznamy (do příslušné sekce, která je k tomu vyhrazena).

Když jsem si ale přečetl návrh nové zdravotní koncepce, její pojetí zdravotní knížky mé představě vůbec neodpovídalo. Například v tom, že koncepce se zabývá hlavně významem zdravotní knížky pro komunikaci mezi lékařem a pacientem, a nikoli mezi lékaři navzájem:

Namísto samoúčelných informačních technologií je kladen v koncepci důraz na skutečný kontakt a spolupráci praktického lékaře s novou rolí a pacientem. Pacientovi při této spolupráci stačí výrazně levnější alternativa k čipové kartě v podobě zdravotní knížky. Pacient si tedy nemusí pořizovat nákladnou technologii na čtení čipových karet...

Očekával jsem nářky na to, že lékaři by si museli pořizovat čtečky čipových karet (nebo připojení k Internetu, v případě použití "dematerializovaných" zdravotních knížek na Internetu). Ale koncepce se obává toho, že by si čtečky museli pořizovat pacienti! K čemu? Čipové karty by nejspíše neměly dost paměti na to, aby se do nich vešla veškerá zdravotní dokumentace pacienta, a případné doplňky od samotného pacienta. Nejspíše by sloužily hlavně potřebám identifikace pacienta, a jejich obsah by se měnil jen minimálně.

Nelogický mi přijde i jiný aspekt. Návrh koncepce totiž přichází s novou rolí pro praktického lékaře, kterému přisuzuje roli koordinátora. Tedy někoho, kdo pacientovi pomáhá orientovat se v celém systému zdravotní péče a koordinuje řešení jeho zdravotních problémů (například mu zprostředkovává odborná vyšetření apod.). To bych bral jako samozřejmost, která by měla existovat a fungovat zcela standardně. Hlavně ale: koncepce přisuzuje takovémuto praktickému lékaři - koordinátorovi ještě další roli:

Praktický lékař koordinátor se stává důležitým spolupracovníkem zdravotní pojišťovny při hodnocení a řízení spotřeby zdravotnických služeb. Zde může využít současných technických možností datové on-line komunikace se zdravotní pojišťovnou. Jde tedy o možnou alternativu k IZIPU nebo jeho vývoj poněkud jiným směrem. Čipové karty pacientů nemají v tomto modelu význam a jejich přínos je vzhledem k výrazným nákladům ekonomicky neefektivní.

Co je zde alternativou k IZIP-u a čipovým kartám (které zde nemají mít žádné místo)? Je to on-line komunikace praktického lékaře se zdravotní pojišťovnou? Vždyť to jsou přeci principiálně různé věci. Takže zbývá sám "praktický lékař - koordinátor", který má být alternativou ke zdravotním knížkám v podobě IZIP-u a čipových karet? I to ale principiálně různé věci.

No, podle návrhu koncepce zřejmě nejsou, protože třeba na str. 41 se v rámci výčtu "Cesty k dosažení cíle S3: Optimalizace zdravotnických služeb" dočteme, že jednou takovou cestou je

Zpracování konceptu PL jako koordinátora a rádce pacienta (náhrada čipových karet a IZIPU)

Takže přeci jen: člověk (praktický lékař, PL) a jeho určitá role mají nahradit moderní technologie, a ne opačně. Lze to ale vůbec takto srovnávat? Na jedné straně čipové karty a IZIP, na druhé straně role koordinátora a rádce pacienta, kterou plní praktický lékař? Pokud by tato náhrada nefungovala, to bude pacientovi pomáhat a radit čipová karta? Nebo IZIP? Buďto tomu nerozumím já, nebo je v té koncepci něco principiálně špatně.

Na závěr, aby vše nevypadalo tak černobíle, bych rád zmínil i jeden zajímavý argument proti zdravotním knížkám v elektronické podobě. Setkal jsem se s ním u jednoho lékaře, který jinak informačním technologiím velmi fandí a používá je. U zdravotních knížek, konkrétně na bázi IZIP-u, byl ale proti. Kvůli tomu, že jde stále o uzavřený systém, ve kterém jsou jen někteří lékaři a jiní nikoli. Kdyby pak potřeboval odeslat některého svého pacienta na konkrétní odborné vyšetření, musel by mezi příslušnými specialisty vybírat nikoli podle "medicínských kvalit", ale primárně podle toho, zda jsou v systému IZIP, a teprve následně podle odborných kvalit. A to odmítal připustit.